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国家前列腺炎治疗指南

〖发布日期:2010-03-25〗 〖来源:〗〖作者:〗

          

       [发布单位:临床疗效组织(泌尿生殖医学及性病相关社会医学协会)]

急性前列腺炎

病原学

急性前列腺炎是由泌尿道病原体引起的,包括:

革兰氏阴性菌,最常见的是埃希肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌以及假单孢杆菌

肠球菌

金黄色葡萄球菌

厌氧菌与类杆菌

临床特征

症状:急性前列腺炎是一种严重的急性系统性疾病,其症状包括

泌尿道感染症状:排尿困难、尿频、尿急

前列腺炎症状:腰骶部疼痛,会阴、阴茎、有时是直肠疼痛

菌血症症状:发热及寒战,也可能出现关节肌肉疼痛。

体征:包括

前列腺局部体征:前列腺极软、肿胀、紧张,组织光滑,温度升高。

菌血症体征:发热,心跳加速

并发症:急性前列腺炎可能会因为前列腺水肿导致急性继发性尿潴留。

诊断:

中段尿样本涂片镜检,细菌培养及药敏

血培养及药敏

急性前列腺炎患者不宜行前列腺按摩,这会非常的痛,并会加剧菌血症,而且益处有限,国为病原体几乎一直是与尿液分开的。

处理:

总则:维持足够的饮水,鼓励休息,可以使用止痛药如非固醇类抗炎药。

治疗:

由于急性前列腺炎是一种严重而剧烈的疾病,所以应立即开始经验性治疗。应根据病人的临床情况而选择不经消化道给药或口服药。若使用口服药后无效或恶化,应收住院或改用不经消化道给药。

由于剧烈的炎症,可选用前列腺内广泛的好的抗生素注射。

应根据药敏结果决定继续使用还是更换现在使用的抗生素。

若出现急性尿潴留,应行耻骨上导管插入术以避免损伤前列腺。

推荐治疗

对于需要用非消化道给予可能对病原体有效的抗生素的患者应该用:

大剂量广谱头孢类抗生素如凯福隆等

临床症状改善后可根据药敏改为口服抗生素。

对于适于口服用药的病人,可以选用喹诺酮类抗生素

环丙沙星 500mg 12次,连用28天;(级证据,C级推荐)

或氧氟沙星 200mg12次,连用28天;(C

过敏

对于不能耐受或对喹诺酮类进敏者,可选用

l TMPSMZ 960mg12次,连用28天;或

l TMP 200mg12次,连用28天。(C

性伴侣

由于只是尿道致病菌所致,故面不要求治疗性伴侣。

后续处理

若病人对治疗反应不明显,应考虑前列腺脓肿的诊断,这可通过经直肠超声或CT扫描前列腺而确诊。如果诊断成立则经会阴或直肠引流将十分重要。

若急性前列腺炎得以正确处理,预后是好的,而且易于痊愈,对于所有病人都要求至少4周抗生素治疗以尽量阻止其演变为CBP

病人痊愈后应行泌尿道检查以排除引起泌感的器质性原因。

 

慢性前列腺炎

病因

通过应用下尿路定量定位程序(见检查部分),慢性前列腺炎可分为

慢性细菌性前列腺炎CBP

慢性非细菌性前列腺炎(CAP/慢性感染性盆腔疼痛综合征

这就是以前所说的慢性无菌性前列腺炎

慢性非细菌性前列腺炎(CAP/慢性非感染性盆腔疼痛综合征

这就是以前所说的前列腺痛

许多专家相信感染和非感染性CAP会随环境而发生转化。这一领域正被广泛的研究,目前NIH分类将此两种情况既归于一类,又分别对待。

细菌性前列腺炎(急性功慢性)要比慢性前列腺炎少见。

 

慢性细菌性前列腺炎 CBP

CBP以发现致病菌为特征,多数情况下,这些细菌来自排除了泌尿道感染的前列腺液。

通常致病菌就是引起急性前列腺炎的那些。以埃希肠杆菌最常见。

一些革兰氏阳性菌如金黄色葡萄球菌,链球菌及肠球菌可致CAP,其它的革兰氏阳性菌如凝固酶阴性葡萄球菌,非D族链球菌,类白喉杆菌仍然是有争议的,正在接受更多讨论。

慢性非细菌性前列腺炎――――感染性与非感染性

病因尚不清楚

尽管很少能找到致病菌,多数病人对抗生素有反应,但这并不能证这种疾病是由细菌导致的。因为这些研究大多没有设对照组。

大多数证据证明衣原体不是引起CAP的明确原因,支持这一观点的研究要么使用的是血清学衣原体检查,要么没有排除污染物。

解脲支原体和人微浆菌在健康的无症状个体中常见,欠缺它们是CAP主要病因的证据。一个基于活检的研究未能发现任何支持此类微生物是CAP病因的论据。

有证据表明CAP是由前列腺内一些持续存在的抗原导致的,这些抗原可能是微生物残留物或是逆流入腺体内的尿液构成的。

对非感染性的CAP患者行尿流动力学和膀胱镜检查提示症状可能是由尿道功能性梗阻、盆腔交感神经系统失调以及间质性膀胱炎导致的。但这些观点仍未证实。

无论慢性前列腺炎的病因是什么,存在有精神心理因素是没有疑问的。

临床特点

症状:尽管在临床实践中已有很好的认识,慢性前列腺炎还没有标准的临床定义。它以多种症状为特征,多见有外生殖器疼痛,这些症状包括:

会阴痛

腰骶痛

阴茎痛(尤其是阴茎头)

睾丸痛

射精不适或疼痛

直肠或骶部疼痛

排尿困难

尝试对慢性前列腺炎的症状评估后提示前5个症状最有鉴别性。

尽管在临床上症状只持续较短的一段时间即给予了慢性前列腺炎的诊断,但严格地说,症状应至少存在6个月以上慢前诊断才能成立。

这些症状也会由非特异性外生殖器感染导致,必须将这些诊断考虑在内并加以排除。

体征

很少有客观的临床体征,前列腺触诊可能有或没有局限、弥漫性变软。

没有证据证明各种慢性前列腺炎可以基于症状和体征加以鉴别。

诊断

下尿路定位程序是慢性前列腺炎的标准循证检查。尽管花费时间,但它却是鉴别CBP、感染性CAP、非感染性CAP的最精确方法。

许多作者争辩说下尿路定位程序在临床实践中用处不大,其应用只限于研究。它在诊断CBP中很有用,但是鉴别出CBP的两种类型并不改变对病人的处理。

当病人要作前列腺按摩时

l 1个月不要用抗生素

病人要2天没有射精

病人的膀胱充盈但不膨胀

有尿道炎或尿路感染证据时不要做前列腺按摩,如果有这种情况则应先治疗他们以避免前列腺液污染。

前列腺按摩

包皮充分翻起,充分清洁阴茎以防止污染。

收集510ml尿道尿,即前段尿(VB1

病人解出100200ml尿液后收集510膀胱尿(中段尿,VB2)。

通过直肠指检对前列腺进行1分钟的有力的按摩,从四周向中间按,将无菌容器置于龟头以收集所有前列腺按出液(EPS)。

EPS标本进行不染色的镜检以确定每高倍视野下多形核白细胞(PMNL)的个数。

按摩后立即取510ml按摩后尿(VB3

对三个尿样本进行镜检和培养

干性前列腺按摩相当常见

其它可能的检查

在湿样本镜检时可见PMNL和卵脂体(富含脂滴的巨噬细胞)堆积成团。

前列腺炎时EPSPH会升高,若PH≥8则提示可能有前前列腺炎,但是这和上述化验综合使用。

对慢性前列腺炎病人行经直肠超声可以探测出是否有囊肿或积脓,适用于求医心切希望能减轻症状者。经直肠超声不能用于鉴别慢性前列腺炎的不同种类。

l 40岁以上的男性应检测血清PSA,尽管在患有前列腺炎的正常人群中它也可能高于正常。

结果解释

要确定病原体来自前列腺,EPSVB3的菌落计数必须比VB12高出10倍以上。

l EPSPMNL≥10/HP即可成立前列腺感染的诊断。对干性前列腺按摩者,VB3PMNL每高倍视野比VB12多出10以上亦诊断前列腺炎。

如果VB2VB3中有明显的细菌,应用泌尿抗菌合剂50mg14次,连用3天,不行前列腺穿刺,再次行下尿路定位程序。

l EPS PH≥8提示有前列腺炎,尽管不能诊断。

l PMNL成团,出现含脂滴的巨噬细胞提示有前列腺炎,虽然不能诊断。

处理

一般建议

应给予病人关于他们病情的详细解释,并将重点放在此病对他们健康的长期影响上。这可以通过给他们清楚而精确的书面信息而得以加强

治疗

 

慢性细菌性前列腺炎

许多前列腺内抗生素注射无效,CBP既不是亚急性感染也不是没有感染。

应根据药敏进行治疗

推荐方案

CBP病人的一线治疗为喹诺酮类抗生素如:

环丙沙星 500mg12次,连用28天;(级证据,B级推荐)

或氧氟沙星 200mg12次,连用28天;(B

诺氟沙星 400mg12次,连用28天;(B

过敏

对喹诺酮过敏者

米诺环素 100mg12次,连用28天;(级证据,B级推荐)(实际使用中多数专家会用强力霉素100 mg12次,连用28天,因为米诺环素有更多的副作用。)

TMP 200mg12次,连用28天。(B

TMPSMZ 960mg12次,连用28天;(B

如果已经用过米诺环素,做个药敏试验是十分必要的,因为多数泌尿道病原体是耐四环素的。许多使用TMPTMPSMZ的研究持续治疗了90天之久。

一些研究观察了90天甚至更长的长期治疗,但没有证据证明它们比28天的治疗要好。

很难有循证的治疗建议,因为多数研究是小样本,无对照的,对CBP的定义也不同,没有安慰剂组,不同周期的治疗使用不同的药物剂量,不同的疗效判定,随访时间也不同。这些建议不仅基于可得到的研究,还参考了专家的意见。

前列腺结石被认为是前列腺炎复发的原因。它们在放射片上非常常见。彻底的经尿道前列腺切除术和前列腺全切对有的病人有效,但要仔细挑选。

 

慢性非细菌性前列腺炎

CAP没普遍有效的治疗。对它们病因上无知意味没有特异性治疗方案,治疗选择往往是试验性的和错误的。

尽管培养阴性,多数临床医生尝试使用抗生素以尽早抑制隐匿性感染。这可能对一部分病人有效,虽然这并不意味着本病是由感染导致的。象治疗CBP那样使用喹诺酮和四环素。

其它治疗包括

经直肠微波热疗(CAP,感染性)(bA

l α受体阻滞剂

哌唑嗪2-10mg,连用28天,剂量应根据症状反应逐渐增加。(CAP,非感染性) (

对确信有尿动力学异常者可用Alfuzosin2.5mg13次,连用42天。

非固醇类抗炎药(CAP,感染性),没有特定的一种非固醇类抗炎药能基于循证而被推荐,因为循证所用的是一类英国没有注册的药物。(

舍尼通(花粉提取物)可能作为一种抗炎物质而起作用。11片,13次,连用6个月。(CAP)(

压力处理。尽管心理辅助可能在有些情况下有用(C),尚无经过测试或推荐的特定的某种治疗方法。二氮平5mg,每日2次,连90天对症状有好处---尽管因为其依赖性而在临床应用中不被推荐。

吡唑嘧啶醇(CAP)仍有争议。1999出版了一个Cochrane的系统回顾,认为有必要进一步的研究。

性伴侣

不要求通知性伴侣以及对她们进行经验性治疗,除非在初次检查时发现特异性性病病原体。应根据该病原体所致疾病的Guildline进行处理。

或参考方案:

1:心理治疗:因为非细菌性前列腺炎病因未明,因此本病的治疗和预防效果不理想;2:物理热疗法(经尿道射频热疗法、经尿道微波热疗法等)、定期前列腺按摩疗法;3:一般认为,对慢性非细菌性前列腺炎患者,不必加用抗生素治疗,疑有衣原体、支原体感染时,可试用红霉素、二甲胺四环素、美满霉素、强力霉素治疗,治疗时间不少于4周;4:伴有会阴不适、隐痛、排尿不适者,可以配合非甾体抗炎类药,如芬必得、消炎痛栓剂;

后续治疗

慢性前列腺炎是一种难以治疗,条件性复发的疾病,病人通常持续治疗很长时间。没有特别后续治疗方案可以推荐。

结果评价

用合适的抗生素治疗急性前列腺炎28天,目标90%

急性前列腺炎后诊查泌尿道:目标90%

用合适的抗生素治疗慢性细菌性前列腺炎28天:目标90%

概述:

 

   前列腺炎是男性常见病,绝大多数发生在青壮年,临床上前列腺炎可分为急性和慢性两种。急性前列腺炎临床上较少见,慢性前列腺炎在成年人群中发病较高,约占泌尿外科门诊病人的1/5左右,因慢性前列腺炎多伴有精囊炎,故又称为前列腺精囊炎。

 

病因:

 

  急性前列腺炎:发病多在劳累、着凉、长时间骑车、酗酒、性生活过度、损伤、经尿道器械操作、全身或局部抵抗力减弱时,致病菌由身体其它部位的病灶经血运或经尿道进入前列腺,最主要的致病菌为大肠杆菌、葡萄球菌、变形杆菌和链球菌等。

慢性前列腺炎:病因较为复杂,少数由急性前列腺炎未能彻底治愈迁延而来,绝大多数病人则未曾经历过明确的急性阶段。

    引起慢性前列腺炎的致病微生物主要是细菌,其次有病毒、支原体、衣原体以及其它致敏原等。性欲过旺、前列腺充血、下尿路梗阻、会阴部压迫、损伤,邻近器官炎症病变波及前列腺以及全身抵抗力下降等等,都可能是造成慢性前列腺炎的原因之一,甚至病人的精神状态也是影响症状轻重的一个因素。总之,慢性前列腺炎病因复杂,造成经久不愈的原因,很可能不同时期存在着不同的病因,或在同一时期存在一个以上的致病因素。

 

症状

 

    急性前列腺炎:发病急,有全身感染症象或脓毒血症表现,高热、白细胞升高,尿频、尿急、尿痛、尿道痛、会阴部和耻骨上疼痛,直肠胀满,排便困难,偶因膀胱颈部水肿、痉挛可致排尿困难,甚至尿潴留。

慢性前列腺炎:不同病人症状表现相差很大,实验室检查结果与病人自觉症状可不完全一致,一些病人症状显著,但前列腺触诊、前列腺液检查可无特殊发现或改变轻微,而另一些病人前列腺液有大量脓细胞,前列腺质地变硬,却可全无症状。因此,症状的轻重可能还和病人的精神因素有一定关系。常见的症状有:

 

 1.疼痛:

后尿道可有烧灼感、蚁行感,会阴部、肛门部疼痛可放射至腰骶部、腹股沟、耻骨上区、阴茎、睾丸等,偶可向腹部放射。

 

 2.泌尿系症状:炎症累及尿道,病人可有轻度尿频、尿急、尿痛,个别病人尚可出现终未血尿,清晨排尿之前或大便时尿道口可有粘液或脓性分泌物排出。

 

 3,性功能障碍:可有性欲减退、阳萎、早泄、射精痛、遗精次数增多等,个别病人有血精或因输精管道炎症而使精子活动力减退,导致不育。

 

 4,神经衰弱症状:由于病人对本病缺乏正确理解或久治不愈,可有心情忧郁、乏力、失眠等。

 

 5.继发症状:由于细菌毒素引起的变态反应,可出现结膜炎、虹膜炎、关节炎、神经炎等。

 

分类:

  

    前列腺炎是成年男性的常见病,一般统计约占泌尿科门诊疾病的25%30%,它可全无症状,也可以症状明显,迁延不愈,甚至可以引起持续或反复发作的泌尿生殖系感染,可分为以下几类:

 

 1、非特异性细菌性前列腺炎:又可分为急性前列腺炎和慢性前列腺炎。急性前列腺炎是指前列腺非特异性细菌感染所致的急性炎症,主要表现为尿急、尿频、尿痛、直肠及会阴部痛,多有恶寒发热等,属于中医"热淋"范畴。慢性前列腺炎是前列腺非特异性细菌感染所致的慢性炎症,主要表现为少腹、会阴、睾丸部有不适感,尿道口滴白等,中医属"精浊"范畴,常见于青壮年男性。

 

 2、特发性非细菌性前列腺炎:临床上具有前列腺疼痛、排尿异常、尿道口有前列腺液溢出等症状,前列腺液白细胞可增多,但细菌培养无细菌生长。

 

 3、非特异性肉芽肿性前列腺炎:临床上主要表现尿频、尿痛,尿道灼热,下腰部或会阴部疼痛等症状,但病情发展快,有前列腺溢浊增多、急性尿潴留等伴随症状,是网状内皮系统增生后产生的溶解度差的物质所引起的一种异物反应或过敏反应,故分变态性(过敏性)和非变态性两类。

 

 4、前列腺痛和前列腺充血:临床上具有持久尿频、尿急、排尿困难和前列腺部不适,或真性前列腺痛等症状,前列腺液中无脓细胞,也无明显感染病理改变,属非细菌性前列腺炎的一种。

 

 5、特异性前列腺炎:包括淋菌、真菌和寄生虫(如滴虫)等引起的前列腺炎。

 

 6、其它原因引起的前列腺炎:如病毒感染、支原菌属感染、衣原菌属感染等引起的前列腺炎。

 

检查方法

 

    最简便的方法是经肛门指诊检查前列腺,可以检查前列腺的大小、外形、有无压痛,从而对前列腺疾病进行初步诊断和筛检。同时可行前列腺按摩,检查前列腺液的性状和成分变化。

 

 B超是检查前列腺的常用方法,有经直肠探测法和经耻骨上腹部探测法等方式,可对前列腺做出准确测量,其误差不超过5%。对于各种前列腺疾病均有重要的诊断意义,具有简便、无创、无损伤、快速等优点。

 

 X线检查在前列腺疾病的诊断中有重要价值。如平片可检测前列腺有无钙化或结石影。造影可帮助检查有无前列腺增生或前列腺癌。CT检查对前列腺疾病的鉴别诊断更具有重要意义。

 

 前列腺穿刺活组织检查对于明确前列腺肿块的性质十分有用,对明确前列腺肿瘤的组织分型和细胞学特征帮助极大。可以经直肠针吸活检,也可以经会阴穿刺活检,有一定的痛苦和创伤,但十分必要。

 

另外,下尿路尿流动力学检查对诊断前列腺增生症有很大帮助,膀胱镜检查可直接观察后尿道、精阜及前列腺中叶及侧叶增生情况,对诊断前列腺疾病也十分重要


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